关于印发加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用实施意见的通知

02.06.2017  21:10

桂财社〔2017〕53号 

各市、县财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委(局)、医改办,自治区社保局: 

  为贯彻落实财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社〔2016〕242号)精神,切实加强基本医疗保险基金收支预算管理,控制医疗费用不合理增长,减轻社会和个人负担,确保基本医疗保险制度和基金可持续运行,结合我区实际,制定如下实施意见。 

  一、加强基本医疗保险基金收支预算管理 

  (一)规范编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。在编制收入预算时,要综合考虑缴费基数(或缴费标准)、缴费率、参保人数等因素,全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算;要按照不低于国家、自治区规定标准以及中央、自治区和地方分担比例,足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。在编制支出预算时,要综合考虑本统筹地区以前年度支出规模、医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素,编实年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算,不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外,原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的,需符合社会保险基金财务制度有关规定,并作出详细说明,报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上,根据国家和自治区关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排,结合地方中期财政规划,认真做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。 

  (二)依法足额征收保费。各统筹地区人力资源社会保障部门及其经办机构要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围,确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理,做好缴费基数核定和日常稽核等工作,确保依法按时足额征收保险费。合理确定个人缴费水平,要按照不低于国家和自治区规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费,逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制,稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度,核实缴费基数,进一步提高保险费征收率,杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为,确保应收尽收。 

  (三)规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理,个人账户原则上不得用于非医疗支出。各地要逐步优化基本医疗保险统账结构,提高统筹基金共济和支付能力。各统筹地区应根据本地实际同步改革门诊费用支付方式,开展门诊费用统筹,逐步提高门诊大病及慢性病保障水平,确保参保人员门诊保障水平不降低。 

  (四)完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下,合理提高基本医疗保险报销封顶线,全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助,切实落实各项制度保障责任,做好政策衔接,形成制度合力,稳步提高大病保障水平,缓解因病致贫、因病返贫。各统筹地区应结合推进分级诊疗制度建设,完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策,充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用,促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距,引导参保患者有序就诊,减少无序就医造成的不必要支出。 

  (五)坚持基金精算平衡。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算工作,并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果,及时完善本地区基本医疗保险实施办法,确保基金精算平衡,防控基金支付风险。 

  二、严格基本医疗保险基金预算执行 

  (一)规范收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行,不得随意调整。各统筹地区基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入,应当编制基本医疗保险基金预算调整方案,并按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。 

  (二)实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家和自治区统一规划和部署,完善基本医疗保险信息系统,对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估,及时发现违规行为,并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员视情节轻重做出相应处理,促进诊疗行为规范,防止发生不合理医疗费用支出。 

  (三)做好相关信息披露。各统筹地区应按照自治区有关政务公开的统一部署和要求,积极推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息,接受社会各界的监督。定点医疗机构每年4月中旬前要按规定在本单位门户网站和单位内显著位置及时公开上年度医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息。各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行考核排序,定期公布排序结果。 

  三、全面推进基本医疗保险支付方式改革 

  (一)全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际,全面实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用,促进定点医疗机构和医务人员主动控制成本和费用,提高医疗资源和基金使用效率,从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案,要对支付方式改革效果进行定期评估,并及时改进完善。自治区人力资源社会保障、卫生计生部门将通过设立专家库、改革案例库等方式,加强对各统筹地区的指导。 

  (二)建立质量考核评价机制。各统筹地区人力资源社会保障、卫生计生部门要不断完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法,在全面改革支付方式的同时,建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制和退出机制。适应不同支付方式的特点,完善相应的考核办法,实行考核结果与医保基金支付挂钩,同时,要切实加大监管力度,避免定点医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。 

  (三)建立激励约束机制。各统筹地区要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,激励定点医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的统筹地区,人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门要制定或完善基本医疗保险付费总额控制办法,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金合理确定比例分担。 

  (四)建立谈判协商机制。各统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制,鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开原则,要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。 

  (五)同步推进相关配套改革。各统筹地区要按照中央和自治区的统一部署,稳步实施医保、医疗、医药“三医”联动改革,加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革,改革医疗服务价格形成机制,制定医疗保险药品支付标准,大力整顿药品生产流通秩序,采取综合措施,有效控制医疗费用不合理增长。 

  四、加强考核通报和组织实施 

  (一)建立对基本医疗保险经办机构的绩效考核机制。各统筹地区财政部门要会同人力资源社会保障部门加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核,要将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围,促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。实行绩效考核结果与基本医疗保险经办机构部门预算经费挂钩,鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。 

  (二)建立定期考核通报机制。“十三五”期间,财政厅、人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核(考核指标见附件)。每年4月底前,各统筹地区(含自治区本级)应完成对上一年度情况的自评,并将评估结果及评分依据报财政厅、人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委(一式三份)。5月底前,自治区组织对各统筹地区自评情况进行考核,并形成全区评估报告,按要求报送财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委,同时报送财政部驻广西财政监察专员办事处审核。每年自治区根据国家考核结果,对工作推进快、成效好的统筹地区予以通报表扬,对工作进度滞后的地区予以通报批评。 

  (三)切实抓好组织实施工作。各统筹地区财政、人力资源社会保障、卫生计生部门要各司其责,密切协作,形成合力,切实把加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长,作为“十三五”时期完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要加强政策解读和舆论引导,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持。各统筹地区要向财政厅、人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委等报送本地基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。 

    本通知自2017年1月1日起施行。 

     

  附件:考核指标 

    

广西壮族自治区                          广西壮族自治区     

  财  政  厅                        人力资源和社会保障厅   

                                                             

  广西壮族自治区                广西壮族自治区深化医药卫生 

  卫生和计划生育委员会            体制改革工作领导小组办公室 

    2017年5月27日