广西壮族自治区食品药品监督管理局办公室关于启用2018版食品经营许可审批相关文书的通知

申请人名称

社会信用代码

（身份证号码）

法定代表人(负责人)姓名

常用手机：

固定电话：

※食品安全管理员姓名

身份证号：

常用手机号：

经营场所（地址门牌号）

使用面积或食品经营区域面积（m²）

住   所

※是否外设仓库

□是□否

共        （个）

同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明文件。

※是否从事利用自动售货设备销售食品

□是□否

共        （台）

同时按照《材料清单》提交自动售货设备的产品合格证明等材料。

※是否有从事接触直接入口食品人员，并全部取得健康证明

□是□否

共       （人）

核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从事接触直接入口食品人员的健康证明。

主体业态及经营形式

1.食品销售经营者□

食品批发商□   商场超市□       便利店□     食杂店□         食品贸易商□      

食品自动售货销售商 □     网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□ 其他□

2.餐饮服务经营者□

普通餐饮□     中央厨房□     集体用餐配送单位□

3.单位食堂□

学校食堂□     托幼机构食堂£      职工食堂□ 工地食堂□   其他食堂□

同时通过网络经营：是£  否□；网址：                         ， 上传网站首页截屏图至系统；

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：是□ 否□

经营项目

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□ ，含熟食□、不含熟食□；

3.特殊食品销售□：保健食品□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□                      ；

5.热食类食品制售£；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售£；

8.糕点类食品制售£；（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）

9.自制饮品制售£；（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）

10.其他类食品制售£                     。

材料清单（10项）： （按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

□1.《食品经营许可证》申请书；

□2.营业执照或者其他主体资格证明文件，核验后归还申请人；

□3.与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）

□4.食品安全管理制度：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度等。

食品经营企业还应当提供从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。

从事食品批发的企业还应当提供食品批发销售记录制度。

从事食品贸易的食品销售经营者申请销售散装食品的，应当提供制定有散装食品包装形式、贮存和运输的措施的食品安全管理制度。

从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂还应当提供制定食品添加剂使用公示制度。

从事制售类的食品网络经营者，还应当提供食品送餐过程与控制制度、食品送餐记录制度。

□5.食品经营者在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，还应当提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件。

□6.通过互联网从事食品经营的，还应当提供销售食品的网站、网页或网店主页的截屏图，截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式、《营业执照》等合法主体资格证明、《食品经营许可证》等信息公示的具体位置。

□7.利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提供自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法、设备放置场所合法使用证明等材料。

□8.销售散装熟食制品的，还应当提供与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提供生产单位的《食品生产许可证》或登记备案证、供货商的《食品经营许可证》等有效证明文件复印件。

□9.餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。

□10.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）：                                                               年        月        日

申请人保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）：                                                 年       月       日

委托代理人签字：                                                       年       月       日

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

许可证编号

项     目

原许可事项

申请变更事项

申请人名称

社会信用代码

（身份证号码）

法定代表人姓名

常用手机号：

固定电话：

※食品安全管理人员姓名

身份证号码：

常用手机号：

住所

经营场所

（地址门牌号）

使用面积或食品经营区域

面积（m²）

※是否外设仓库

□是□否

共     （个）

同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明文件。

※是否从事利用自动售货设备销售食品

□是□否

共     （台）

同时按照《申请材料清单》提交自动售货设备的产品合格证明等材料。

※是否有从事接触直接入口食品人员，且全部取得健康证明

□是□否

共      （人）

核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从

事接触直接入口食品人员的健康证明。

主体

业态

及经营形式

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商£冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□    

同时通过网络经营：是□否□，上传网站首页截屏图至系统，网址：                                   

1. ※网络食品经营是否有实体店：是□否Q

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是□否□

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商£网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□    

同时通过网络经营：是□否□,上传网站首页截屏图至系统，网址：                                 

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q，

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是£否□

经营项目

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□；保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□:                                ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□:                              。

1.预包装食品销售□；:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□；保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□:                                  ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕£  不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□（不含使用压力容器制作饮品，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□:                              。                 

申请材料12项 （按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

提交材料：

□（一）食品经营许可延续申请表

□（二）食品经营许可证正本、副本原件

□（三）食品经营条件是否发生变化的申明（如有变化，需另附变化情况说明材料）；

□（四）委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

□（五）如在办理延续时，同时也办理事项变更的。应按实际变更情形提交相应的材料：

□1.变更后的营业执照及变更通知书。其他主体资格证明（事业单位法人证书、民办非企业法人登记证书等）的，提供变更后的主体资格证件及批准文件；

□2.住所或经营场所的地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，提供有关部门出具的有关核准文件（门牌号发生变化的（实际经营场所未改变），才须提供）;

□3.新的与食品经营相适应的经营场所平面布局流程图（增加经营范围或者改变食品操作区布局的，才须提供）；

□4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度（变更增加经营项目、主体业态、外设仓库的，才须提供）；

□5.外设仓库的仓库地址、面积、实施、储存条件等说明文件（变更增加在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，才须提交）；

□6.自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点、经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料（变更增加利用自动售货设备从事食品经营，才须提交）；

□7.散装熟食生产单位（供货商）的资质证明材料（包括《食品生产许可证》、登记备案证明、《食品经营许可证》等）及食品经营者与散装熟食生产单位（供货商）之间的合作协议（合同或意向书）（变更增加销售散装熟食的，才须提供）；

□8.有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告（含有从事接触直接入口食品工作岗位的食品经营户或单位时，才须提供）。

食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）：                                                               年     月     日

申请人保证声明

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）：                                     年         月       日

代表或委托代理人签字：                                 年         月       日

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

许可证编号

项     目

原许可事项

申请变更事项

申请人名称

社会信用代码

（身份证号码）

法定代表人姓名

常用手机号：

固定电话：

※食品安全管理人员姓名

身份证号码：

常用手机号：

住所

经营场所

（地址门牌号）

使用面积或食品经营区域面积（m²）

※是否外设仓库

□是□否

共     （个）

同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明文件。

※是否从事利用自动售货设备销售食品

□是□否

共     （台）

同时按照《申请材料清单》提交自动售货设备的

产品合格证明等材料。

※是否有从事接触直接入口食品人员，且全部取得健康证明

□是□否

共      （人）

核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从事

接触直接入口食品人员的健康证明。

主体业态

及经营形式

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□    

同时通过网络经营：是□ 否□，上传网站首页截屏图至系统，网址：                                   

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是□否□

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□    

同时通过网络经营： 是□ 否□,上传网站首页截屏图至系统，网址：                                 

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q，

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是£否□

经营项目

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□；保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□                                 ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□，（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□:                                                                             

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□；保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□                               ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□，（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□:                                                                         

申请材料11项（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

提交申请材料：

□（一）食品经营许可变更申请表

□（二）食品经营许可证正本、副本原件

□（三）委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

□（四）与变更食品经营许可事项有关的材料：

□1.变更后的营业执照及变更通知书。其他主体资格证明（事业单位法人证书、民办非企业法人登记证书等）的，提供变更后的主体资格证件及批准文件；

□2.住所或经营场所的地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，提供有关部门出具的有关核准文件（门牌号发生变化的（实际经营场所未改变），才须提供）;

□3.新的与食品经营相适应的经营场所平面布局流程图；

□4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度（变更增加经营项目、主体业态、外设仓库的，才须提供）；

□5.外设仓库的仓库地址、面积、实施、储存条件等说明文件（变更增加在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，才须提交）；

□6.自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点、经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料（变更增加利用自动售货设备从事食品经营，才须提交）；

□7.散装熟食生产单位（供货商）的资质证明材料（包括《食品生产许可证》、登记备案证明、《食品经营许可证》等）及食品经营者与散装熟食生产单位（供货商）之间的合作协议（合同或意向书）（变更增加销售散装熟食的，才须提供）；

□8.有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告（含有从事接触直接入口食品工作岗位的食品经营户或单位时，才须提供）。

食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）：                                                               年     月     日

申请人保证声明

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）：                                     年         月       日

代表或委托代理人签字：                                 年         月       日

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

申请人名称

许可证编号

原许可证颁发日期

        许可证种类

□许可证正本                           □许可证副本

申请补办的原因

□遗失                       □损坏

提交材料5项：（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

□1.食品经营许可证补办申请表

□2.营业执照或者其他主体资格证明文件

□3.法定代表人（负责人）的身份证明

□4.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在区县局、直属分局网站或者其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件

□5.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

申请人名称

许可证编号

法定代表人

（代表）姓名

常用手机号码：

办公电话：

注销原因

□1.食品经营许可有效期届满不再经营；

□2.食品经营者主体资格依法终止；

□3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销；

□4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；

其他：                                                    

提交材料：(按实际情况在您需要提交的材料前打对勾)

□（一）食品经营许可注销申请表

□（二）主体资格注销的提供注销证明文件

□（三）食品经营许可证正本、副本

□（四）法定代表人(负责人)的身份证明复印件

□（五）与注销食品经营许可有关的其他材料

申请人保证声明

本单位（本人）现向许可机关申请注销《食品经营许可证》，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：                       年         月         日

代表或委托代理人签字:                       年         月         日

法定代表人（负责人）身份证复印件

（代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

许可证编号

项     目

原许可事项

申请变更事项

申请人名称

社会信用代码

（身份证号码）

法定代表人姓名

常用手机号：

固定电话：

※食品安全管理人员姓名

身份证号码：

常用手机号：

住所

经营场所

（地址门牌号）

使用面积或食品经营区域面积（m²）

※是否外设仓库

□是□否

共     （个）

同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明文件。

※是否从事利用自动售货设备销售食品

□是□否

共     （台）

同时按照《申请材料清单》提交自动售货设备的

产品合格证明等材料。

※是否有从事接触直接入口食品人员，且全部取得健康证明

□是□否

共      （人）

核查人员对经营场所现场核查时，查验实际从事

接触直接入口食品人员的健康证明。

主体

业态

及经营形式

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□    

同时通过网络经营：是□否□，上传网站首页截屏图至系统，网址：                                   

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是□否□

1.□食品销售经营者

食品批发商□商场超市□便利店□食杂店□         食品贸易商□食品自动售货销售商£网络食品销售商□冷冻（藏）仓库食品销售商□其他□

2.□餐饮服务经营者

普通餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□

3.□单位食堂

学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂£     

同时通过网络经营：是□否□,上传网站首页截屏图至系统，网址：                                 

4.※网络食品经营是否有实体店：是□否Q，

5.经营场所是否在食品集中交易市场内：

是£否□

经营项目

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□：保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□:                                     ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□                                  。

1.预包装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□；

2.散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品销售□：保健食品销售□、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□；

4.其他类食品销售□:                                ；

5.热食类食品制售□；

6.冷食类食品制售□；

7.生食类食品制售□；

8.糕点类食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制饮品制售□（不含使用压力容器制作饮品□，含自酿酒□、不含自酿酒□）；

10.其他类食品制售□                                    。

申请材料12项（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）

提交材料：

□（一）食品经营许可旧证换新证申请表

□（二）食品经营许可证正本、副本原件

□（三）食品经营条件是否发生变化的申明（如有变化，需另附变化情况说明材料）；

□（四）委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。

□（五）如在办理旧证换新证时，同时也办理事项变更的。应按实际变更情形提交相应的材料：

□1.变更后的营业执照及变更通知书。其他主体资格证明（事业单位法人证书、民办非企业法人登记证书等）的，提供变更后的主体资格证件及批准文件；

□2.住所或经营场所的地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，提供有关部门出具的有关核准文件（门牌号发生变化的（实际经营场所未改变），才须提供）;

□3.新的与食品经营相适应的经营场所平面布局流程图（增加经营范围或者改变食品操作区布局的，才须提供）；

□4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度（变更增加经营项目、主体业态、外设仓库的，才须提供）；

□5.外设仓库的仓库地址、面积、实施、储存条件等说明文件（变更增加在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，才须提交）；

□6.自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点、经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料（变更增加利用自动售货设备从事食品经营，才须提交）；

□7.散装熟食生产单位（供货商）的资质证明材料（包括《食品生产许可证》、登记备案证明、《食品经营许可证》等）及食品经营者与散装熟食生产单位（供货商）之间的合作协议（合同或意向书）（变更增加销售散装熟食的，才须提供）；

□8.有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告（含有从事接触直接入口食品工作岗位的食品经营户或单位时，才须提供）。

食品安全管理人员保证声明

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字（盖章）：                                                               年   月   日

申请人保证声明

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

申请人签字（盖章）：                                     年         月       日

代表或委托代理人签字：                                 年         月       日

法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处

申请人名称：

社会信用代码（身份证号）：

是否听证

□是，听证日期：        年        月           日

□否

听证结论：

窗口审核意见

审核情况：

受理人员签字：　　　　　　　　　               年　　月　　日

是否现场核查：□是，□否。

现场核查意见

核查结论（详述核查情况）：

核查人员签字：　　　　　                                   年　　月　　日　　　　  

领导签批意见

签发人签字：                                                                 年　　月　　日

日常监督

管理机构

日常监督

管理人员