广西南宁城乡居民大病最高可报销37.2万

摘要提示： 日前，南宁市出台《城乡居民大病保险试点工作实施方案》

            南宁市城乡居民医保又添“福利”。日前，南宁市出台《城乡居民大病保险试点工作实施方案》（以下简称《方案》）。今后，城镇居民医保、新农合的参保(合)人员经城镇居民医保、新农合(含重大疾病门诊治疗)补偿后，还需个人负担的、超出大病保险起付线的合规住院医疗费用，都能按比例报销（如附表所示）。这是南宁首次对城乡居民大病保险出台方案，南宁也是广西第二批城乡居民大病保险试点城市之一。据悉，今年，城镇居民大病保险起付线定为15000元、新农合大病保险起付线为7000元，大病保险医疗费用报销额度设封顶线，最高支付限额为37.2万元。

　　筹资标准

　　城镇居民35元新农合29元

　　据了解，2014年城乡居民大病保险试点保障起止时间为2014年1月1日至2014年12月31日，城镇居民医保、新农合的参保(合)人员(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)均为保障对象。

　　《方案》的出台，意味着今后参保(合)人员经城镇居民医保、新农合(含重大疾病门诊治疗)补偿后，还需个人负担的、超出大病保险起付线的合规住院医疗费用，都能按比例报销。

　　那么，城镇居民医保、新农合的参保(合)人员每年需要缴纳多少钱才能享受这个“新待遇”呢？据悉，今年，城镇居民大病保险筹资标准定为每人35元、新农合大病保险筹资标准为每人29元，但南宁市将根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，无需城乡居民额外缴纳。历年有结余的，先利用结余统筹大病医疗保险资金，结余不足或无结余的，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

　　起付标准

　　城镇居民15000元新农合7000元

　　根据《方案》，大病保险起付线为一个年度的报销起付线，2014年城镇居民大病保险起付线为15000元、新农合大病保险起付线为7000元，大病保险医疗费用报销额度设封顶线，最高支付限额为37.2万元。全市城镇居民医保、 新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%。值得注意的是，大病保险报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

　　对于医院方面，《方案》指出，在自治区内治疗的，按同样的报销比例执行。如需转自治区外治疗的，按转外就医管理办法，经市或县(区)医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例，统一为50%。

　　结算方式

　　区外就医30日内办结

　　大病保险如何结算？据悉，大病保险、医疗救助已实现医院端即时结算服务，如属于大病保险对象个人负担的医疗费用，由大病保险对象与定点医疗机构结算；如属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；如属于医疗救助负担的医疗费用，先由商业保险机构垫付，然后由商业保险机构按月与县(区)民政部门结算。

　　大病保险、医疗救助未实现医院端即时结算服务的，大病保险对象单次住院合规的个人自负费用超过起付线的，及单次住院合规的个人自负费用未超过起付线但年内经多次住院个人自负费用累计超过起付线的，由参保人主动向商业保险机构提出报销申请，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费。

　　《方案》还提出，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，提供“一站式”即时结算服务，努力实现患者出院时医疗费用即时结报。同时，商业保险机构要积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保(合)所在地申请，商业保险机构应控制在30日内办结。 （完）（来源：南宁晚报 作者：覃琳）

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　　南宁市城乡居民大病保险不予支付项目范围

　　一、因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗 酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、 取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、原发性不育(孕) 症、性功能障碍等治疗的医疗费。

　　二、未经社会保险经办部门或新农合经办管理部门批准，在非定点医疗机构住院的(急诊住院和已办理转诊手续的除外)。

　　三、超过价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

　　四、药品类型:零售药店购药；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品。

　　五、诊疗项目