72.2%受访者呼吁建立地方医保报销透明度评估机制

　　目前,我国基本医疗保险制度覆盖人数已经超过了13亿。作为一项国家福利,基本医保降低了参保人的医疗费用负担。不过,部分公众对于医保报销流程及相关知识缺乏了解,导致自身无法充分享受这一福利,也容易因此带来医患矛盾。

　　近日,中国青年报社会调查中心通过问卷网,对2001人进行的一项调查显示,对于医保报销方面的知识,51.5%的受访者表示了解,46.0%的受访者坦言不够了解。72.2%的受访者呼吁建立地方医保报销透明度的评估机制。

　　 66.7%受访者认为医保报销额度和比例不透明   

　　胡大爷老家在河北某地级市,目前在上海帮女儿带孩子。因为患有高血压病,他经常要去医院看病。“每次异地医保报销,我都得回老家去填表盖章,再回上海签字盖章,来来回回跑好多趟,报销一次得折腾好几个月。”胡大爷发现,很多药品在上海可以报销,老家就不行。“办事机构也不给明细和解释,说报多少就多少,这里面就算有什么猫儿腻,普通患者也无从知晓”。

　　“有的医生会主动告诉病人哪些药品和检查项目可以报,有的医生就不会。”张春丽(化名)是河北某县市民,患有哮喘病,每年总要跑几趟医院。“我一般会向医生要求开医保报销范围内的药。而且很多病平时拿药并不能报销,在住院时,我有时会让熟识医生帮忙开一些感冒药等常用药,这样就能一起报销”。

　　调查显示,38.1%的受访者认为当前医保报销透明度高,51.4%的受访者认为医保报销透明度低,10.5%的受访者表示不好说。

　　医保报销的各种内容中,报销额度和比例(66.7%)被受访者认为是透明度最低的方面,其次是药品种类(59.0%),其他依次为:病种(52.4%)、报销流程(44.3%)、诊疗项目(43.4%)、转诊和异地就医(39.6%)等。

　　在兰州工作的齐先生最近带母亲在兰州和北京看腿病。在他看来,异地报销和转诊流程还是比较透明的,但是医院工作人员不会向患者解释报销额度和比例,“有的工作人员说这是电脑程序自动识别,他们也不知道”。

　　按照我国医保相关规定,符合“两定点三目录”(两定点是指定点医院和定点药店,三目录是指药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录——编者注)的医疗花费才能得到报销。

　　“对医保病人,医生一般都会优先开医保范围内的药品。”北京市某三甲医院医保办工作人员告诉记者,病人在挂号时已经区分出是医保、公费还是自费,医生看病时系统里会有显示,处方打出来后上面也会有标识。按照规定,医生如果要给公费或医保病人开目录以外的药,需要告知对方,或者签订自费协议,病人同意后才能开。否则会被医保系统拒付,拒付款会扣在医生头上。“如果是自费病人的话,目录内外都能开”。

　　北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明认为,不排除一些医生出于利益考虑,故意给患者开自费药或高价药的情况。不过,医生开这样的药,也不一定都是因为利益。“尤其是异地报销,因为各个地方医保范围内的药品目录、诊疗项目等并不完全相同,医生只能按照本地的情况考虑,让他们查阅各地相关规定再看病开药是不现实的”。她还指出,一些自费药或高价药疗效确实好,而且在患者承受范围内,医生才写进处方。

　　在张春丽看来,医保报销其实有很多可以“灵活操作”的地方。“同样的检查项目,在这个病种里可以报,另一个病种就不行。如果同时看两种病,和熟识的医生说说好话,可能少花一点钱”。

　　 有患者感觉医保报销不透明加剧了医患关系的紧张   

　　调查显示,对于医保报销方面的知识,51.5%的受访者表示了解,46.0%的受访者坦言不够了解。

　　受访者通过什么渠道了解医保报销方面的信息?调查显示,网络、报刊等媒体(43.0%)和亲朋好友(41.8%)是两个最主要的渠道。其他渠道还有:政府相关部门(37.0%)、自己单位相关部门(36.6%)、医院(30.7%)等。

　　齐先生表示,他一般都是从朋友那里了解医保方面的信息,有时也上网查。“各方面都不宣传,作为参保人,很多问题都不了解”。

　　在张春丽看来,参保人对医保报销缺乏了解,医保报销不透明,加剧了医患关系的紧张。“我身边有不少人,因为对这方面的具体政策不了解,总害怕被医院坑了。有的人不明白明明参加了医保,为什么有时看病、拿药还是不能报销。还有的人听说看相似的病,自己比别人花得多,就感觉不公平。”张春丽说。

　　上述医保办工作人员对记者说,医保报销政策是北京市统一制定的,“目前北京的医保政策很透明,尤其现在实行实时结算,个人很难操控,医院也操控不了。”

　　调查中,60.5%的受访者认为,部分公众对于医保报销不够了解,是政府和医保经办部门没有做好宣传,19.2%的受访者将责任归于医院和医生,13.1%的受访者认为用人单位相关部门没有尽责,6.1%的受访者认为原因主要在参保人自身。

　　吴明向记者介绍,医保报销涉及很多方面,各医保体系、各级医院、不同病种和药品报销比例不一样,各地的报销标准也不一样,每一个病例的报销情况也都不一样。而且医保实行分段报销,每个付费段报销的比例也不一样。医院和医保部门很难让参保人详尽地了解医保报销的每一个细节。

　 　72.2%受访者呼吁建立地方医保报销透明度的评估机制   

　　“大多数人不得病就不会主动去了解医保报销方面的信息,但在需要报销时再了解往往会手忙脚乱。”在胡大爷看来,政府既然出台了这些政策,就应该宣传好,落实好。

　　调查中,72.2%的受访者呼吁建立地方医保报销透明度的评估机制,67.6%的受访者希望医院医保办工作人员耐心向患者说明报销情况,56.9%的受访者提议医保经办机构通过多渠道宣传医保报销知识,53.3%的受访者建议用人单位医保办理部门向员工介绍相关政策,37.1%的受访者提醒参保人主动了解医保政策信息。

　　上述医保办工作人员告诉记者,医院一般会宣传医保报销的相关规定,“比如通过彩页宣传单来告知患者,每家医院都设有咨询台供患者咨询。北京市开设了咨询热线96102和12333。患者在办医保卡的时候,也会收到就诊流程宣传册”。

　　胡大爷认为,异地医保报销中,不便捷、不透明的问题尤其突出,他很疑惑,为什么全国各地不能统一可报销的药品目录?

　　吴明向记者解释,人力资源和社会保障部制定相关政策的时候,曾经讨论是否统一药品目录的问题。但是一方面各地用药习惯不一样,各地医保报销范围内的药品目录只能“大部分一致”。另一方面各地医保的筹资水平也不一样,经济发达地区筹资水平高,可报销的药品种类比不发达地区多,这导致医保报销范围内的药品难以统一。

　　对于增进参保人对医保报销流程和相关知识的了解,吴明认为,医保部门和医院只能尽力去宣传相关政策和知识,患者在看病和报销时有不清楚的地方,也要注意主动向医生和其他工作人员询问。医保报销中存在的问题,需要在医改中去逐步解决。

　　受访者中,56.8%的人参加了城镇职工医疗保险,24.8%的人参加了城镇居民医疗保险,14.8%的人参加了新型农村合作医疗保险。