病床进家门 还隔几重门
5月12日，国际护士节，广东省工伤康复中心护士长关杏莲却没时间为自己庆祝。一大早，她就背着药箱走家串户，上门为一个个长期卧床的工伤病人提供康复治疗。
家庭病床，就是以家庭为日常护理场所，让病人在熟悉的环境中接受治疗和护理，既有利于促进康复，又可减轻家庭经济和人力负担，免去了病人长期住院或来回奔波之苦。家庭病床的建立，需要医护人员从院内走到院外，服务内容也从治疗扩大到一个综合的医疗护理体系。
2013年国务院发文提出，“提高社区为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭……做好上门巡诊等健康延伸服务。”
不过，记者了解到，我国家庭病床多年来发展缓慢，系统推进的医疗机构少之又少。人才、政策、医保、管理体制……病床进家门，还隔多重门。
家庭病床啥模样
医务人员上门，患者在家康复
广州的詹婆婆今年已经80岁，原本在粮店工作，43年前工作时被3包大米压倒，当场休克。抢救过来后，下肢已经失去感觉。由于卧床时间太久，反复出现骶部压疮。之前，詹婆婆一直由丈夫王伯伯在家贴身照顾，可遇到紧急情况，全家就束手无策了，一点小事也要去医院，来回折腾，很不方便。
2003年开始，广东省工伤康复中心就在詹婆婆家设立了一张家庭病床，从那时开始，关杏莲每周都会上门两三次，为詹婆婆检查身体、换尿管、辅助按摩。一晃10年过去，现在她们已经情同家人。
“我们从2002年开展家庭病床服务，至今已有13年。”关杏莲告诉记者，很多病人在出院时，希望在家里也能够继续享受高水平的康复治疗，这是设立家庭病床科的初衷。至今，工伤康复中心医护人员上门巡诊已达3万多人次。“按规定，被确定为一、二级伤残的，设立家庭病床后，我们上门诊疗护理产生的费用，全部由工伤保险基金支付，病人的负担大大减轻。”
家住广州市越秀区五羊新城的冯先生也深切感受到家庭病床带来的便利。前几天，70多岁的老母亲不慎腿部骨折，到医院紧急处理后，冯先生在医生的建议下申请了家庭病床，社区医院的医生便为冯老太太提供上门换药、理疗等服务。“家庭病床90天的总费用只相当于大医院15天的住院费。没想到家门口就有这样的好服务。”
根据广州市卫生局印发的《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范（试行）》，家庭病床的服务收治对象包括诊断明确、需连续治疗的慢性病患者，经住院治疗后病情稳定、出院后仍需继续观察和治疗的病人，其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，以及临终期病人；服务项目为适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、社区护理、中医中药以及康复服务等。而作为国内一流的工伤康复医院，广东省工伤康复中心的服务对象更有针对性，为由劳动保障部门认定的工伤患者。
供不应求缺口多
140多家社区服务中心，没几家开设家庭病床
老年人，往往都伴随着一种或几种慢性病，长期住院经济负担无法承受，家庭病床就是最好的选择。据统计，2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2025年将达到3亿。然而，现有的家庭病床远没有形成相应的规模。
可以想见，目前已经人满为患的综合性大医院，很难有余力顾及家庭病床。据了解，目前广州地区，除了广东省工伤康复中心，几乎没有其他大医院系统性地开展家庭病床服务。而即使是康复中心，其服务覆盖面也严重偏窄，关键性的制约是工伤保险基金只为一、二级伤残患者“埋单”。根据关杏莲的经验，三、四级伤残患者数量更为庞大，“他们也同样需要贴心的家庭病床服务。”
基于此考虑，政府把发展家庭病床的重点导向社区医院。不过，广东省工伤康复中心副院长欧阳亚涛透露，目前家庭病床服务往社区转移的效果也不甚理想。
记者也发现，广州市医保定点的社区卫生服务中心（站）目前共有140多家，已经覆盖全市所有街道。但是，开展了家庭病床服务的仅有为数不多的几家。其中，越秀区东山街社区卫生服务中心服务社区10多万人口，已建立的家庭病床仅16张。
缺乏激励机制，开展家庭病床服务的积极性不足。去年底，广东省政协调研组发现，现阶段家庭医生薪酬主要支付方式是工资制，主要由基本公共卫生服务经费与当地财政统筹解决，适合行业特点、具备激励机制的薪酬制度尚未建立。在此情况下，医疗设备的损耗费、医疗团队的交通费等，则成了基层医院额外的负担。
此外，无论大医院还是社区医院，普遍的“痛点”是人手不足。“现在还不能达到‘一对一’。”荔湾区逢源街社区医院主任李美婷无奈地说。作为家庭病床的主力，护士的工作非常辛苦，不仅要随叫随到，不怕脏、不怕臭，还要帮助患者做一些额外的劳动。“即便如此，上一次门的收费标准到今天仍然是17元，有时连交通费都不够。”关杏莲坦言，由于服务周期长、收益低、工作强度大，这十几年来，手下的护士流失、转岗的不少。
人手不足的问题同样体现在经常提供家庭医疗服务的全科医生队伍上。去年底，广东每万人口拥有全科医生1.1名，粤东西北地区为0.66名，与国家要求到2020年达到城乡居民每万人口3名全科医生的目标相差1.9名，缺口较大。同时，近5年来，在粤东西北社区卫生服务中心新招聘的1.3万名卫生技术人员中，流失率高达39%，其中83%具有本科以上学历。
强化激励扩人手
呼吁纳入医保，提高相关医务人员待遇
扩充人手、强化激励，成为推动家庭病床发展的两大任务。欧阳亚涛认为，这需要打出一套政策组合拳，最终形成“大病去大医院，小病到中小医院，康复在社区家庭”的分级医疗健康体系。
在人才上，需要一批从事家庭病床服务的全科医生。欧阳亚涛提出：“政府要有稳定、专门的投入，建立系统的培训机制。”广东省政协常委胡学强也表示，调研组发现，基层卫生技术人员“低学历、低职称”的问题突出，导致老百姓对于家庭医生还不够信任。“对于基层医生的继续教育，需要制定长远计划，否则无法应对社区各种患者复杂的病情。”
胡学强指出，原有的医学职称评审制度中，要有课题和文章，而这对于基层医生则“难于上青天”。对此，广东省政协调研组呼吁，可探索单独设置基层卫生系列高级专业技术资格，为基层医务人员量身制定适宜的考试制度和职称晋升通道。
在激励方面，欧阳亚涛认为，在社区医院内部管理体制上，应将保障和激励相结合，采取特殊津贴、岗位补贴等方式提高从事家庭病床服务的全科医生、护理人员的工资待遇。
事实上，要发展家庭病床，不仅需要激励从业的医护人员，其所在的医疗机构，乃至患者，都需要激励。这就牵涉到一个政策性的问题——医保。中山市慈善总会副会长全观友表示，目前中山市家庭病床服务还没有纳入医保报销范围，所产生的家庭病床服务费用无法报销，对部分特殊人群如肿瘤晚期、长期卧床的骨折等病人，极大地加重了他们的经济负担。
记者了解到，由于缺乏明确的标准，目前基本医保只覆盖到门诊和住院，对家庭病床并没有全面放开。“基本医疗保险参保人基数巨大，必须首先建立细致具体的准入标准、服务标准和收费标准，明确上门的哪些医疗服务能报，哪些不能报；能报多少，自付多少，基本医保保障家庭病床才可操作。”欧阳亚涛说。
同时，在解决这些问题上，各部门条块分割的体制亟待打破。欧阳亚涛说，家庭病床是一项综合性的工作，既是养老，又是医疗、保健。然而，我国现行行政体制下，医疗属于卫生部门，养老属于民政部门，形成“两张皮”，彼此在政策上缺乏协同。“单单一个工伤康复，就有残联、人社、民政等几个部门在管。彼此资金来源不一样、标准不一样，五花八门。”